Notice of Privacy Practices

April 14, 2003

GOLDEN OPTOMETRIC GROUP

1026 W. West Covina Pkwy. # B, West Covina, Ca. 91790
Ph: 626.962.5868 Fax: 626.856.0570

11245 E. Washington Blvd., Whittier, Ca. 90606
Ph: 562.692.1208 Fax: 562.695.6386

E-Mail: officemail@goldenoptometric.com

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed,and how you can obtain access to this information. Please review it carefully.

General Rule

This notice covers all health care providers employed by and/or practicing within the offices owned and operated by Golden Optometric Group as stated above. We respect our legal obligation to keep health information, that identifies you, private. The law obligates us to give you notice of our privacy practices. Generally, we can only use your health information in our office or disclose it outside of our office, without your written permission, for purposes of treatment, payment or healthcare operations. In most other situations, we will not use or disclose your health information unless you sign a written authorization form. In some limited situations, the law allows or requires us to disclose your health information without written authorization.

Uses or Disclosures of Health Information

Examples of how we use information for treatment purposes:

• When we set up an appointment for you.
• When our technician or doctor tests your eyes.
• When the doctor prescribes glasses or contact lenses.
• When the doctor prescribes medication.
• When our staff helps you select and order glasses, contact lenses, or other visual aids.
• When we show you low vision aids.

We may disclose your health information outside of our office for treatment purposes, for example:

• If we refer you to another doctor or clinic for eye care or low vision aids or services.
• If we send a prescription for glasses or contacts to another professional to be filled.
• When we provide a prescription for medication to a pharmacist.
• When we phone to let you know that your glasses or contact lenses are ready to be picked up.

Sometimes we may ask for copies of your health information from another professional that you may have seen before.

We may use your health information within our office or disclose your health information outside of our office for payment purposes. Some examples are:

• When our staff asks you about health or vision care plans that you may belong to, or about other sources of payment for our services.
• When we prepare bills to send to you or your health or vision care plan.
• When we process payment by credit card and when we try to collect unpaid amounts due.
• When bills or claims for payment are mailed, faxed, or sent by computer to you or your health or vision plan.
• When we occasionally have to ask a collection agency or attorney to help us with unpaid amounts due.

We use and disclose your health information for healthcare operations in a number of ways. Health care operations means those administrative and managerial functions that we have to do in order to run our office. We may use or disclose your health information, for example, for financial or billing audits, for internal quality assurance, for personnel decisions, to enable our doctors to participate in managed care plans, for the defense of legal matters, to develop business plans, and for outside storage of our records.

Appointment Reminders / Thank you letters

We may call to remind you of scheduled appointments. In addition, we may send you a postcard to notify you that you are due for services. We may also call or send you written material to notify you of other treatments or services available at our office that might help you.

When you refer someone to our office for service, we may send you a thank you note to acknowledge the fact, and thank you for your kindness.

Uses & Disclosures without an Authorization

In some limited situations, the law allows or requires us to use or disclose your health information without your permission. Not all of these situations will apply to us; some may never happen at our office at all. Such uses or disclosures are:

• A state or federal law that mandates certain health information be reported for a specific purpose.
• Public health purposes, such as contagious disease reporting, investigation or surveillance; and notices to and from the Food and Drug Administration regarding drugs or medical devices.
• Disclosures to governmental authorities about victims of suspected abuse, neglect or domestic violence.
• Uses and disclosures for health oversight activities, such as for the licensing of doctors, audits by Medicare or Medicaid, or investigation of possible violations of healthcare laws.
• Disclosures for judicial and administrative proceedings, such as in response to subpoenas or orders of courts or administrative agencies.
• Disclosures for law enforcement purposes, such as to provide information about someone who is or is suspected to be a victim of a crime; to provide information about a crime at our office; or to report a crime that happened somewhere else.
• Disclosure to a medical examiner to identify a dead person or to determine the cause of death; or to funeral directors to aid in burial; or to organizations that handle organ or tissue donations.
• Uses or disclosures for health related research.
• Uses and disclosures to prevent a serious threat to health or safety.
• Uses or disclosures for specialized government functions, such as for the protection of the president or high ranking government officials; for lawful national intelligence activities; for military purposes; or for the evaluation and health of members of the foreign service.
• Disclosures relating to workers? compensation programs.
• Disclosures to business associates who perform healthcare operations for us and who agree to keep your health information private.

Other Disclosures

We will not make any other uses or disclosures of your health information unless you sign a written authorization form. You do not have to sign such a form. If you do sign one, you may revoke it at any time unless we have already acted in reliance upon it.

Your Rights Regarding Your Health Information

The law gives you many rights regarding your health information.

• You can ask us to restrict our uses and disclosures for purposes of treatment (except emergency treatment), payment or healthcare operations. We do not have to agree to do this, but if we agree, we must honor the restrictions that you want. To ask for a restriction, send a written request to Debbie Warren, Privacy Officer, at the address, fax or e-mail shown at the beginning of this notice.
• You can ask us to communicate with you in a confidential way, such as by phoning you at work rather than at home, by mailing health information to a different address, or by using e-mail to your personal email address. We will accommodate these requests if they are reasonable, and if you pay us for any extra cost. If you want to ask for confidential communications, send a written request to Debbie Warren, Privacy Officer, at the address, fax or e-mail shown at the beginning of this notice.
• You can ask to see or to get photocopies of your health information. By law, there are a few limited situations in which we can refuse to permit access or copying. Primarily, however, you will be able to review or have a copy of your health information within 30 days of asking us. You may have to pay for photocopies in advance. If we deny your request, we will send you a written explanation, and instructions about how to get an impartial review of our denial if one is legally required. By law, we can have one 30-day extension of the time for us to give you access or photocopies if we sent you a written notice of the extension. If you want to review or get photocopies of your health information, send a written request to Debbie Warren, Privacy Officer, at the address, fax or e-mail shown at the beginning of this notice.
• You can ask us to amend your health information if you think that it is incorrect or incomplete. If we agree, we will amend the information within 60 days from when you ask us. We will send the corrected information to persons who we know got the wrong information, and others that you specify. If we do not agree, you can write a statement of your position, and we will include it with your health information along with any rebuttal statement that we may write. Once your statement of position and/or rebuttal is included in your health information, we will send it along whenever we make a permitted disclosure of your health information. By law, we can have one 30-day extension of time to consider a request for amendment if we notify you in writing of the extension. If you want to ask us to amend your health information, send a written request, including your reasons for the amendment, to Debbie Warren, Privacy Officer, at the address, fax or e-mail shown at the beginning of this notice.
• You can get a list of the disclosures that we have made of your health information within the past six years (or a shorter period if you want), except disclosures for purposes of treatment, payment or health care operations, disclosures made in accordance with an authorization signed by you, and some other limited disclosures. You are entitled to one such list per year without charge. If you want more frequent lists, you will have to pay for them in advance. We will usually respond to your request within 60 days of receiving it, but by law we can have one 30-day extension of time if we notify you of the extension in writing. If you want a list, send a written request to Debbie Warren, Privacy Officer, at the address, fax or e-mail shown at the beginning of this notice.

Our Notice of Privacy Practices

By law, we must abide by the terms of this Notice of Privacy Practices until we choose to change it. We reserve the right to change this notice at any time in compliance with and as allowed by law. If we change this notice, the new privacy practices will apply to your health information that we already have, as well as to such information that we may generate in the future. If we change our Notice of Privacy Practices, we will post the new notice in our office, have copies available in our office and posted on our website.

Complaints

If you think that we have not properly respected the privacy of your health information, you are free to complain to us or to the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. We will not retaliate against you if you make a complaint. If you wish to complain to us, send a written complaint to Debbie Warren, Privacy Officer, at the address, fax or e-mail shown at the beginning of this notice. If you prefer, you can discuss your complaint in person or by phone. Dr. David Golden may be contacted personally at any time with any complaints or concerns. We encourage you to contact us in person, as GOG takes any concern or complaint you may have extremely seriously.

For More Information

If you want more information about our privacy practices, call or visit Debbie Warren, Privacy Officer, at one of the addresses or phone numbers shown at the beginning of this notice.

 

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Aviso de las Prácticas de Privacidad

April 14, 2003

GOLDEN OPTOMETRIC GROUP

1026 W. West Covina Pkwy. # B, West Covina, Ca. 91790
Ph: 626.962.5868 Fax: 626.856.0570

11245 E. Washington Blvd., Whittier, Ca. 90606
Ph: 562.692.1208 Fax: 562.695.6386

Correo Electrónico: officemail@goldenoptometric.com

Este aviso describe como la información médica sobre usted puede ser utilizada y ser divulgada, Y como usted puede obtener el acceso a esta información. Revíselo cuidadosamente por favor.

Regla general

Esta notificación se refiere a todos los proveedores de atención de salud y empleados por o en la práctica de las oficinas de propiedad y operadas por Golden Optometric Group de lo indicado anteriormente.

Respetamos nuestra obligación legal de guardar la información de la salud, que le identifica. La ley nos obliga darle el aviso de nuestras prácticas de privacidad.

Generalmente, podemos utilizar solamente su información de la salud en nuestra oficina o divulgarla fuera de nuestra oficina, sin su permiso por escrito, con objeto de operaciones de tratamiento, de pago o de atención medica. En la mayoría de las otras situaciones, no utilizaremos ni divulgaremos su información de la salud a menos que usted firme una forma de autorización. En algunas situaciones limitadas, la ley permite o requiere que divulguemos su información de salud sin una autorización por escrito.

Aplicaciones o accesos de la información de la salud

Ejemplos de cómo utilizamos la información para propósitos de tratamientos:

• Cuando hacemos una cita para usted.
• Cuando nuestro técnico o doctor examina sus ojos.
• Cuando el doctor prescribe los anteojos o lentes de contacto.
• Cuando el doctor prescribe la medicación.
• Cuando nuestro personal le ayuda a usted a seleccionar y ordenar los anteojos, lentes de contacto, u otras ayudas visuales.
• Cuando le demostramos ayudas bajas de la visión.

Podemos divulgar su información de la salud fuera de nuestra oficina para propósitos de tratamiento, por ejemplo:

• Si le referimos a otro doctor o clínica para el cuidado del ojo o los servicios bajos de la visión.
• Si enviamos una prescripción para los anteojos o los lentes de contacto a otro profesional donde se ordenaran.
• Cuando proporcionamos una prescripción para la medicación a un farmacéutico.
• Cuando le llamamos por teléfono y le dejamos saber que sus anteojos o lentes de contacto están listos para ser recogidos.

Podemos pedir a veces copias de su información de la salud de otro profesional a que usted pudo haber visto antes.

Podemos utilizar su información de la salud dentro de nuestra oficina o divulgar su información de su salud fuera de nuestra oficina para propósitos de pago. Algunos ejemplos son:

• Cuando nuestro personal le pregunta acerca de planes del cuidado medico de salud o de visión que usted puede pertenecer, o sobre a otras fuentes de pago para nuestros servicios.
• Cuando preparamos cuentas para enviarle a usted o a su plan de cuidado medico de salud o de visión.
• Cuando procesamos el pago con tarjeta de crédito y cuando intentamos recoger las cantidades sin pagar debidas.
• Cuando las cuentas o las demandas para pago se envían por correo, por fax, o por computadora a usted o a su plan de la salud o de la visión.
• Cuando tenemos que pedir de los servicios de una agencia o un abogado de colección para que ayude con las cantidades sin pagar debidas.

Utilizamos y divulgamos su información de la salud para operaciones de atención médica de un número de maneras. Las operaciones del cuidado médico significan esas funciones administrativas y directivas que tengamos que hacer para funcionar nuestra oficina. Podemos utilizar o divulgar su información de la salud, por ejemplo, para las intervenciones financieras o de la facturación, para la garantía de calidad interna, para las decisiones del personal, para que a nuestros doctores participen en planes de cuidado, para la defensa de los asuntos jurídicos, desarrollar planes de negocio, y para el almacenaje exterior de nuestros expedientes.

Recordatorios de citas/ cartas de agradecimiento

Podemos llamar para recordarle de citas programadas. Además, podemos enviarle una postal para notificarle que usted es debido para los servicios. Podemos también llamar o enviarle el material por escrito para notificarle de otros tratamientos o servicios disponibles en nuestra oficina que puede ayudarle.

Cuando usted refiere a alguien a nuestra oficina para el servicio, podemos enviarle un agradecimiento a usted para reconocer el hecho, y le agradeceremos por su amabilidad.

Aplicaciones y accesos sin una autorización

En algunas situaciones limitadas, la ley permite o requiere utilizar o divulgar su información de salud sin su permiso. No todas estas situaciones se aplicarán a nosotros; algunos pueden nunca suceder en nuestra oficina. Tales aplicaciones o accesos son:

• Un estado o una ley federal que asigna cierta información de la salud por mandato se divulgue para un propósito específico.
• Propósitos de la salud pública, tales como divulgación de la enfermedad, investigación o vigilancia contagiosa; y avisos y de la administración del alimento y de la droga con respecto las drogas o a los dispositivos médicos.
• Accesos a las autoridades gubernamentales sobre víctimas del abuso sospechado, de la negligencia o de la violencia doméstica.
• Aplicaciones y accesos para las actividades del descuido de la salud, por ejemplo para licenciar de doctores, intervenciones por Medicare o Medicaid, o investigación de violaciones posibles de las leyes de atención medica.
• Accesos para los procedimientos judiciales y administrativos, por ejemplo en respuesta a las citaciones o los pedidos de cortes o de agencias administrativas.
• Accesos para los propósitos de aplicación de ley, por ejemplo de proporcionar la información sobre alguien que es o se sospecha para ser una víctima de un crimen; para proporcionar la información sobre un crimen en nuestra oficina; o para divulgar un crimen que sucedió en alguna parte.
• Acceso a un examinador médico para identificar a una persona muerta o para determinar la causa de la muerte; o a los directores fúnebres a ayudar en el entierro; o a las organizaciones que manejan donaciones del órgano o del tejido fino.
• Aplicaciones o accesos para la investigación relacionada de la salud.
• Aplicaciones y accesos de prevenir una amenaza seria a la salud o a la seguridad.
• Aplicaciones o accesos para las funciones especializadas del gobierno, por ejemplo para la protección del presidente o de los oficiales del gobierno altos de la graduación; para las actividades nacionales legales de la inteligencia; para los propósitos militares; o para la evaluación y la salud de miembros del servicio extranjero.
• Accesos referentes a programas de la remuneración de los trabajadores.
• Accesos a los socios que realizan las operaciones de atención medica para nosotros y que acuerdan mantener su información de la salud privada.

Otros accesos

No haremos ninguna otra aplicación o acceso de su información de la salud a menos que usted firme por escrito la forma de autorización. Usted no tiene que firmar tal forma. Si usted firma, usted puede revocarlo en cualquier momento a menos que hayamos actuado ya en confianza sobre la forma.

Sus derechos con respecto a su información de la salud

La ley le da muchos derechos con respecto a su información de la salud.

• Usted puede pedir que restrinjamos nuestras aplicaciones y accesos con objeto de tratamiento (excepto el tratamiento de emergencia), el pago u operaciones de la atención medica. No tenemos que acordar hacer esto, pero si convenimos, debemos honrar las restricciones que usted desea. Para pedir una restricción, envíe una petición escrita a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a la dirección, el fax o el correo electrónico demostrados al principio de este aviso.
• Usted puede pedir que nos comuniquemos con usted de una manera confidencial, por ejemplo llamando al teléfono del trabajo en lugar de en casa, enviando información de la salud a una diferente dirección, o mandando un correo electrónico a su dirección de correo electrónico personal. Acomodaremos estas peticiones si son razonables, y si usted nos paga por cualquier costo adicional. Si usted desea pedir comunicaciones confidenciales, envíe una petición escrita a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a la dirección, el fax o el correo electrónico demostrados al principio de este aviso.
• Usted puede pedir ver o conseguir las fotocopias de su información de salud. Por ley, hay algunas situaciones limitadas en las cuales podemos rechazar permitir el acceso o el copiado. Sobre todo, sin embargo, usted podrá repasar o tener una copia de su información de la salud en el plazo de 30 días de preguntarnos. Usted puede tener que pagar fotocopias por adelantado. Si negamos su petición, le enviaremos una explicación escrita, e instrucciones sobre cómo conseguir una revisión imparcial de nuestra negación si una se requiere legalmente. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días de tiempo para nosotros poder darle el acceso o las fotocopias si le enviamos un aviso escrito de la extensión. Si usted desea repasar o conseguir las fotocopias de su información de la salud, envíe una petición escrita a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a la dirección, el fax o el correo electrónico demostrados al principio de este aviso.
• Usted puede pedir que enmendemos su información de salud si usted piensa que es incorrecta o incompleta. Si convenimos, enmendaremos la información en el plazo de 60 días de cuando se nos pregunta. Enviaremos la información corregida a las personas a que sabemos que tienen la información incorrecta, y otras que usted especifique. Si no convenimos, usted puede escribir una declaración de su posición, y la incluiremos con su información de salud junto con cualquier declaración de la impugnación que podamos escribir. Una vez que su declaración de la posición y/o de impugnación se incluya en su información de salud, la enviaremos adelante siempre que hagamos un acceso permitido de su información de la salud. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días de tiempo para considerar un pedido de enmienda si le notificamos de la extensión por escrito. Si usted desea pedir que enmendemos su información de salud, envíe una petición escrita, incluyendo sus razones de la enmienda, a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a la dirección, el fax o el correo electrónico demostrados al principio de este aviso.
• Usted puede conseguir una lista de los accesos que hemos hecho de su información de la salud en el plazo de los últimos seis años (o un período más corto si usted desea), excepto accesos con objeto de el tratamiento, pago o las operaciones del cuidado médico, los accesos hechos de acuerdo con una autorización firmada por usted, y algunos otros accesos limitados. Usted tiene derecho a una tal lista por año sin costo. Si usted desea listas más frecuentes, usted tendrá que pagar por ellas por adelantado. Responderemos generalmente a su petición en el plazo de 60 días de recibirla, pero por ley podemos tener una extensión de 30 días de tiempo si le notificamos de la extensión por escrito. Si usted desea una lista, envíe una petición escrita a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a la dirección, el fax o el correo electrónico demostrados al principio de este aviso.

Nuestro aviso de las prácticas de privacidad

Por ley, debemos seguir los términos de este aviso de las prácticas de la privacidad hasta que elijamos cambiarla. Reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento de acuerdo con y según lo permitido por la ley. Si cambiamos este aviso, las nuevas prácticas de privacidad aplicarán a la información de salud que tenemos ya, así como tal información que podemos generar en el futuro. Si cambiamos nuestro aviso de las prácticas de privacidad, fijaremos el aviso nuevo en nuestra oficina, tenemos copias disponibles en nuestra oficina y fijadas en nuestro correo electrónico.

Quejas

Si usted piensa que no hemos respetado correctamente la privacidad de su información de salud, usted está libre de quejarse con nosotros o al Departamento de Servicios de Salud Humanos de EE.UU., para los derechos civiles. No tomaremos represalias contra usted si usted hace una queja. Si usted desea quejarse con nosotros, envíe una queja escrita a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a la dirección, el fax o el correo electrónico demostrados al principio de este aviso. Si usted prefiere, usted puede discutir su queja en persona o por teléfono. El Dr. David Golden puede ser contactado personalmente en cualquier momento con alguna queja o preocupación. Le recomendamos ponerse en contacto personalmente con nuestra oficina, pues GOG toma cualquier preocupación o queja que usted pueda tener muy seriamente.

Para más información

Si usted desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad, llame o visite a Debbie Warren, oficial de protección de datos, a una de las direcciones o a uno de los números de teléfono demostrados al principio de este aviso.

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